Анкета пациента на определение состава мочевых камней
Пожалуйста заполните анкету, по возможности подробно
Ваша Фамилия, Имя, Отчество
Ваша электронная почта
Ваш телефон для связи
Выберите Ваш пол:
мужской
женский
Введите дату рождения и/или ваш возраст
Укажите ФИО лечащего врача
Как был удален камень?
Хирургически (операция)
Отошел самостоятельно
Место постоянного проживания:
Место рождения:
Место работы:
Обращались ли вы раньше с мочекаменной болезнью?
Рецидив камнеобразования?
Нет
Да
Где находился камень?
Почки
Мочеточник
Мочевой пузырь
Укажите локализацию конкремента
При наличии информации
Левая почка
Правая почка
Коралловидный камень
Обе почки
Выберите заболевания, которые есть у Вас
Сахарный диабет
Подагра
Гипертензия
Избыточный вес
Инфекционные заболевания МПС
Врожденные заболевания почек
Нарушения мочеиспускания
Ревматоидный артрит
Болезнь Крона
Язвенный колит
Хронический панкреатит
Хронический пиелонефрит
Почечная недостаточность
Злоупотребление солью
Злоупотребление животным белком (включая яйца, мясо)
Заболевания щитовидной и/или паращитовидной железы
Злоупотребление шоколадом, кофе и колой
Гастрит
Нарушение стула (запор, диарея)
Остеопороз
Мышечная слабость
Рефлюкс
Свой вариант:
Как вы хотите получить заключение?
Электронно на E-mail
Электронно на телефон (WhatsApp, Telegram)
Бумажный вариант
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Дополнительная информация
Срок выполнения анализа 2-4 рабочих дня, в среднем 3 дня. Результаты будут высланы Вам указанным способом.